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| 作者 : 保險業(yè)協(xié)會健康保險專業(yè)委員會主任委員、平安健康董事長兼CEO 楊錚 | 時間：2019年11月20日 |
銀保監(jiān)會頒布新修訂的《健康保險管理辦法》具有重要的里程碑意義，將對未來健康保險行業(yè)的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生深遠影響，為健康保險行業(yè)邁入下一個全新發(fā)展階段，奠定了基石，樹立了風(fēng)向標。
一、商業(yè)健康保險持續(xù)快速發(fā)展，成為行業(yè)發(fā)展新動力
2014年11月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》以來，商業(yè)健康保險進入發(fā)展快車道。黨的十八屆五中全會以來，“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，明確提出健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式的補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。同時，伴隨著近年來我國醫(yī)療體系改革持續(xù)深化，商業(yè)健康保險迎來新的歷史發(fā)展機遇。商業(yè)健康保險已成為我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，在中國醫(yī)改中扮演重要角色，更是推進“健康中國”國家戰(zhàn)略的內(nèi)在要求。
2013-2018年，健康保險除2017年結(jié)構(gòu)性調(diào)整外，年保費增速均保持兩位數(shù)高速增長，五年復(fù)合增速達37.1%。商業(yè)健康保險為行業(yè)快速發(fā)展、保障國計民生發(fā)揮了積極且重要的作用，這也恰恰說明了人民群眾日益增長的健康需求正在不斷釋放。
二、商業(yè)健康保險加速成長，亟待制度指引下逐步完善
商業(yè)健康保險在逐步發(fā)展成長的過程中，涌現(xiàn)出了各類新型產(chǎn)品和業(yè)務(wù)種類。這些發(fā)展中的新生力量，伴隨著國家醫(yī)療體制的不斷完善和發(fā)展，亟待在政策支持及制度規(guī)范指引下，由全行業(yè)共同努力，逐步規(guī)范和完善。
在豐富健康保險產(chǎn)品方面，疾病險作為目前健康保險市場主力，其保費占比超65%。醫(yī)療險等險種占比雖然仍較低，但是全行業(yè)正在不斷加大對醫(yī)療險類的創(chuàng)新探索及開發(fā)。在這樣的發(fā)展態(tài)勢下，健康保險市場更加迫切地需要出臺適應(yīng)健康險行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展新需求的政策支持及規(guī)范，鼓勵其快速發(fā)展，全面滿足廣大群眾對健康保障的需求。
三、新健康保險管理辦法，為商業(yè)健康保險發(fā)展帶來新契機
原《健康保險管理辦法》2006年出臺，時隔多年，市場環(huán)境、客戶需求、保險公司經(jīng)營管理能力等均發(fā)生了很大變化，原制度已無法適應(yīng)現(xiàn)在商業(yè)健康保險發(fā)展的需要，急需更新。新修訂的《健康保險管理辦法》在銀保監(jiān)會及眾多政策制定者的不懈努力下，歷經(jīng)多次征求意見及調(diào)整，現(xiàn)正式發(fā)布，恰逢其時，為商業(yè)健康險發(fā)展，特別是針對重點領(lǐng)域指明了方向、明確了完善路徑，為商業(yè)健康保險發(fā)展帶來了新的契機。
第一，新健康保險管理辦法，明確可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進行費率調(diào)整。長期可調(diào)費的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國際健康保險接軌，給經(jīng)營長期醫(yī)療保險的保險公司，提供了應(yīng)對長期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發(fā)長期醫(yī)療產(chǎn)品的問題，推動了健康險產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險扎堆，同質(zhì)化等問題。維護了廣大消費者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長期醫(yī)療保障，滿足了人民群眾的醫(yī)療健康保障需求。
第二，新健康保險管理辦法，新增大量篇幅于健康管理服務(wù)和合作，進一步放開健康管理的比例限制，將健康管理費用在定價中的占比統(tǒng)一提升至20%。這將大大鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。從客戶層面，可引導(dǎo)客戶主動關(guān)注自身健康，讓民眾更健康。從行業(yè)層面，可降低健康險公司賠付風(fēng)險。從社會層面，可提升社會整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負擔(dān)。
第三，新健康保險管理辦法，鼓勵保險公司提供創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品；鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進行保障，為保險公司持續(xù)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新提供了政策支持，進一步滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。
第四，新健康保險管理辦法，鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平；積極發(fā)揮健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風(fēng)險管控的作用；鼓勵保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。同時，與醫(yī)療機構(gòu)合作和建立生態(tài)體系，幫助針對特定疾病和特定人群進行產(chǎn)品創(chuàng)新，從醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)角度控制賠付，提升保障履約能力和效率，有利于提升健康保險公司智能運營管理能力和風(fēng)險管控能力，擴展了健康保險的可保范圍，使更多原本無法承保的消費者享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和健康保障。
四、商業(yè)健康險專業(yè)化經(jīng)營的思考
新健康保險管理辦法，在鼓勵行業(yè)創(chuàng)新、提供發(fā)展空間的同時，對所有參與商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的公司，在風(fēng)險管控、精算定價、客戶服務(wù)、科技創(chuàng)新等多方面的管理能力提出了更高的要求。需要各保險公司加大對健康保險業(yè)務(wù)的重視程度，快速提升健康保險業(yè)務(wù)專業(yè)化經(jīng)營水平。
第一，短期個人健康保險產(chǎn)品取消費率浮動，長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率可調(diào)整，均對保險公司精準定價能力、風(fēng)險管控能力等提出更高的要求。需要當前的健康險市場主體審慎考慮，如何轉(zhuǎn)變，來具備專業(yè)的定價和風(fēng)險管理能力。
可調(diào)費需要建立透明的管理機制，同時通過適當?shù)呐兑蠛蛨蟾嬉笫沟瞄L期醫(yī)療險真正達到雙贏局面，公司合理反映風(fēng)險變化，客戶享受更精準更合理的定價。
在精準定價方面，平安健康險憑借強大的科技能力，通過科學(xué)的數(shù)理模型建立多因素定價體系，對客戶風(fēng)險精細化分群，千人千面風(fēng)險管理，積累了根據(jù)客戶風(fēng)險情況對保費漲幅靈活區(qū)分的能力，可滿足不同客戶群體的需求和承受力。
第二，健康管理服務(wù)放開比例限制，通過增加健康管理服務(wù)的占比，強化健康險產(chǎn)品保險與服務(wù)的綜合特征，鼓勵更多被保人參與健康管理，提前預(yù)防。未來將從“事后理賠”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”，體現(xiàn)“治未病”的理念。與此同時，如何對健康管理服務(wù)進行標準化或?qū)I(yè)化的管理是行業(yè)共同努力的目標。
在健康管理健康促進方面，平安健康險已率先開啟探索之路，HelloRun健康管理促進計劃，鼓勵受眾運動以改善健康，在運動后給予一定獎勵以提升受眾積極性，從而形成“越運動、越健康、越獎勵”的良性循環(huán)，協(xié)助客戶建立長期健康行為。
未來在銀保監(jiān)會及保險業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)下，希望保險同仁們攜起手來，開啟健康保險發(fā)展新的篇章，推動健康保險更好地助力國家醫(yī)療保障體系建設(shè)、“健康中國”戰(zhàn)略實施和人民健康幸福偉大目標的實現(xiàn)。